五苓散治反复周身肿胀数年病案一例_临汾市发展_

作者：林晶，福清玉屏街道社区卫生服务中心，中医全科主治医师这是我记录分享的第四篇病案陈某，女，66岁，中医初诊时间：-07-28特别说明：该患者之前曾数次因高血压病，来门诊就诊取药，平素其口服氯沙坦钾氢氯噻嗪片1片qd控制血压，血压控制尚可；此次就诊取药，带着情绪诉上个月他医将其降压药改为氯沙坦钾50mgqd+苯磺酸氨氯地平片5mgqd，其口服后周身水肿，要求改回氯沙坦钾氢氯噻嗪片。遂详细追问病史，患者告知，其反复周身水肿已有数年，后口服含利尿剂降压药症状得以缓解，故平素就诊取药未提及此患。遂耐心解释：医院接诊了口服利尿剂患者出现严重电解质紊乱病例数个（具体不详），他医应该是为了其安全考虑，出于好意，将其降压药改为上述方案，该方案（A+C）也是高血压病指南推荐的首选方案，改的很好，患者方才释然。考虑患者水肿病在口服降压药前已有，且已数年，初步询问病情后，心中稍有几分把握，遂建议其暂时不用改回前药，可以尝试中医治疗水肿，说不定可以治根，摆脱利尿剂，患者同意一试。主诉：反复周身肿胀数年现病史：反复周身肿胀数年，手足肿胀、有僵硬感；腹胀明显，无伴腹痛腹泻，无明显口苦口干，小便不利、量少、色黄，大便尚调，纳寐尚可，活动后汗多。无畏寒发热，无头晕胸闷，无恶心呕吐等。若小便顺畅，症状可基本缓解；小便不利，则症状反复。舌脉象：舌淡红，苔微黄，脉细既往史：有高血压病史多年，长期口服降压药治疗，血压控制尚可。否认泌尿道结石，妇科疾患等病史。个人史：否认疫区接触史。体格检查：神清，颈软，血压：/76mmHg，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及杂音。辅助检查：自诉之前多次体检，尿常规未见异常，今暂不予复查。辩证：五苓散证（膀胱蓄水）处方：五苓散加党参、白茅根、厚朴具体：猪苓10g，白术10g，茯苓10g，泽泻10g，桂枝6g，党参10g，白茅根30g，厚朴12g5剂，颗粒剂，日一剂，每剂冲泡后分两次服用。临证思考：小便不利而发周身水肿，膀胱气化不利而致水湿内蓄，五苓散证明白无疑，故用之。患者腹胀明显，加厚朴消腹胀且通中焦之阳（叶天士谓：厚朴多用则破气，少用则通阳）；患者脉细，加党参补益脾肺之气，复振气化之机（仿春泽汤之义），加白茅根利水消肿且生津（张锡纯谓白茅根︰味甘，性凉，...善利小便...腹胀身肿，...味甘，能入胃滋阴以生津止渴...。）二诊：-08-02患者反馈：手足肿胀，腹胀，小便不利、色黄、量少等症状均基本缓解，活动后汗多无缓解，夜间尿多、口渴（患者诉尿多自然口渴，故前诊未诉）。舌脉象基本同前。处方：守上方去厚朴、减白茅根用量具体：猪苓10g，白术10g，茯苓10g，泽泻10g，桂枝6g，党参10g，白茅根15g5剂，颗粒剂，日一剂，每剂冲泡后分两次服用。临证思考：效不更方，腹胀已无，故减厚朴（恐再用性燥伤阴），夜尿多（减白茅根量以防利尿太过）。三诊：-08-09患者反馈：食后稍腹胀，夜间尿多、口渴较前稍缓解，活动后汗多仍无缓解。小便利，手足肿胀无舌淡红，苔薄白，脉细。临证思考：效果欠佳，重新辩证；患者小便利，五苓散证已无；且诉食后稍腹胀，仍有夜间尿多，口渴；除药物原因，结合舌脉象考虑太阴病，脾胃亏虚，中焦运化无力，上升之津液不足，故口渴；水液失于运化下渗膀胱故夜尿多。活动后汗多暂考虑体虚。处方：理中丸加减具体：党参10g，白术10g，茯苓10g，炙甘草6g，炒谷芽15g，葛根15g，白茅根15g，天花粉10g7剂，颗粒剂，日一剂，每剂冲泡后分两次服用。用药思路：理中补脾胃健运中焦，炒谷芽辅以消食，葛根升提津液，白茅根、天花粉生津止渴。四诊：-08-25患者取降压药时反馈：诸症悉平，唯活动后汗多无缓解，自诉年轻时即是如此，暂不想治疗了。稍留遗憾。经验教训：因在社区全科门诊，平素门诊病人以老年人为主，特别是高血压病、糖尿病等慢病患者；碰到慢病患者取药，常常只